Naam*
Email adres*
Straat + huisnr*
Postcode*
Woonplaats*
Geboortedatum*
Keuze kuur* Kuur 1Kuur 2Kuur 3
Beroep / opleiding*
Gezondheidsklachten*
Medicijngebruik*
Motivatie deelname*
Ervaring met kuren*
Kamervoorkeur* Alleen op een kamerGedeelde kamer
Opmerkingen
Neem onderstaande letter- en cijfercombinatie over:
De met een * gemarkeerde a.u.b. invullen, in het opmerkingen veld kunt u eventuele extra gegevens of vragen kwijt.
De betaling volgt na aanmelding en bevestiging en kan worden overgemaakt op rek. nr. 14 18 67 787 t.a.v. mw. J. Bastiaens / Gezondheidscentrum Minerva o.v.v. reinigingskuur en datum