Kuren op maat

Aanmelden

Aanmelden:

    Naam*

    Email adres*

    Straat + huisnr*

    Postcode*

    Woonplaats*

    Geboortedatum*

    Keuze kuur*
    Kuur 1Kuur 2Kuur 3

    Beroep / opleiding*

    Gezondheidsklachten*

    Medicijngebruik*

    Motivatie deelname*

    Ervaring met kuren*

    Kamervoorkeur*
    Alleen op een kamerGedeelde kamer

    Opmerkingen

    Neem onderstaande letter- en cijfercombinatie over:
    captcha

    De met een * gemarkeerde a.u.b. invullen, in het opmerkingen veld kunt u eventuele extra gegevens of vragen kwijt.

    De betaling volgt na aanmelding en bevestiging en kan worden overgemaakt op rek. nr. 14 18 67 787 t.a.v. mw. J. Bastiaens / Gezondheidscentrum Minerva o.v.v. reinigingskuur en datum

    Copyright © Kuren op maat. All rights reserved.