Naam*

Email adres*

Straat + huisnr*

Postcode*

Woonplaats*

Geboortedatum*

Keuze kuur*
Kuur 1Kuur 2Kuur 3

Beroep / opleiding*

Gezondheidsklachten*

Medicijngebruik*

Motivatie deelname*

Ervaring met kuren*

Kamervoorkeur*
Alleen op een kamerGedeelde kamer

Opmerkingen

Neem onderstaande letter- en cijfercombinatie over:

De met een * gemarkeerde a.u.b. invullen, in het opmerkingen veld kunt u eventuele extra gegevens of vragen kwijt.

De betaling volgt na aanmelding en bevestiging en kan worden overgemaakt op rek. nr. 14 18 67 787 t.a.v. mw. J. Bastiaens / Gezondheidscentrum Minerva o.v.v. reinigingskuur en datum